各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、區(qū)級各部門（單位）：

《眉山市彭山區(qū)開展“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市工作實施方案》經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真組織實施。

眉山市彭山區(qū)人民政府辦公室

2022年3月14日

眉山市彭山區(qū)開展“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市工作實施方案

2021年8月，國家醫(yī)療保障局待遇保障司將眉山市確定為“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市。為認真貫徹國、省、市醫(yī)療保障和開展“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市的工作要求，制定本工作方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實習近平總書記關于“常見病、慢性病有地方看、看得起”的重要指示精神，促進“健康中國”戰(zhàn)略在眉山實施，堅持系統(tǒng)集成原則，落實“兩病”認定、健康教育、待遇保障、用藥保障等醫(yī)防融合相關舉措，切實減輕患者門診用藥負擔，提高“兩病”患者規(guī)范健康管理率，實現(xiàn)“兩升兩降”（提升治療率和血壓血糖控制率，降低早死率和致殘率）目標，不斷增進人民群眾健康福祉。

二、工作目標

緊扣“醫(yī)保作引擎、認定不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、用藥有保障、醫(yī)護要上門”創(chuàng)建主線，堅持城鄉(xiāng)居民“兩病”應認盡認、用藥保障應享盡享、簽約服務應管盡管，構建定點服務、定團隊管理、定量用藥的精準服務體系；“兩病”患者對“兩病”危害性和政策知曉率達100%，家庭醫(yī)生簽約管理率達85%以上，基層“兩病”規(guī)范化管理率達85%以上，“兩病”簽約患者滿意率達95%以上，首診主診斷的“兩病”患者住院率下降5%以上，實現(xiàn)“兩病”示范城市創(chuàng)建“百姓得實惠，醫(yī)院獲發(fā)展，保障可持續(xù)”目標。

三、主要內(nèi)容

（一）加強宣傳教育培訓力度

1.加強健康教育培訓。區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)社會治安綜合治理中心定期對網(wǎng)格員開展“兩病”健康教育培訓和“兩病”危害及相關政策學習，提高網(wǎng)格員對“兩病”了解。區(qū)衛(wèi)生健康局加強醫(yī)務人員特別是家庭醫(yī)生業(yè)務能力教育培訓力度，提高醫(yī)務人員預防、救治能力；督促基層醫(yī)療機構設置“兩病”患者意見箱或咨詢電話，強化首診醫(yī)生責任意識，利用醫(yī)生看病問診“兩病”的契機，積極對患者開展健康教育，指導患者養(yǎng)成良好生活習慣，帶動“兩病”患者開展自我管理，提高患者依從性，并引導“兩病”患者納入簽約管理?！餐瓿蓵r限：長期。責任單位：區(qū)醫(yī)療保障局，區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)社會治安綜合治理中心。逗號前為牽頭單位，下同〕

2.強化“兩病”宣傳教育。區(qū)醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門要組織力量總結“兩病”危害、預防及救治小知識，印制宣傳海報、宣傳手冊，制作宣傳小視頻，指導醫(yī)療機構對群眾宣傳“兩病”危害及政策，督促基層醫(yī)療機構開展常態(tài)化宣傳。各機關企事業(yè)單位要充分運用各類媒體、黨務政務公開欄，結合“我為群眾辦實事”活動，加強對本單位職工“兩病”門診用藥保障政策宣傳，特別是加強對參?；颊叩男麄饕龑?。鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）利用黨群集中活動日、院壩會、村村響和黨務政務公開欄等多種形式，定期開展“兩病”宣傳教育。醫(yī)保經(jīng)辦機構要印發(fā)宣傳資料，并制作宣傳視頻在政務服務大廳開展宣傳。定點醫(yī)藥機構要在顯著位置公示“兩病”相關醫(yī)療服務項目價格、集中采購藥品等情況，讓參保患者知曉政策?！皟刹　毙麄饕驿侀_、多點開花，整體向前推進，不斷提高我區(qū)群眾對“兩病”危害性及政策知曉度，營造積極向上的“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市氛圍?！餐瓿蓵r限：長期。責任單位：區(qū)醫(yī)療保障局，區(qū)衛(wèi)生健康局，各鎮(zhèn)（街道）〕

（二）持續(xù)開展“兩病”擴面清零行動

1.鞏固“兩病”認定清零行動成果，醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康部門定期交互信息核對，確保衛(wèi)生健康部門規(guī)范化管理的“兩病”患者全部納入“兩病”門診用藥保障范圍。〔責任單位：區(qū)醫(yī)療保障局、區(qū)衛(wèi)生健康局〕

2.開展高危人群篩查與干預，早期發(fā)現(xiàn)診治“兩病”患者，及時納入簽約管理?！餐瓿蓵r限：長期。責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康局〕

（三）做實“兩病”待遇提升行動

1.完善“兩病”門診用藥待遇政策。根據(jù)“兩病”門診用藥保障醫(yī)保基金支付情況，提高“兩病”基礎服務包、個性化服務包的醫(yī)保支付額度，探索“兩病”患者基礎服務包和個性化服務包按人頭付費的支付方式。納入“兩病”門診用藥保障的城鄉(xiāng)居民，在二級及以下定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)降血壓、降血糖的藥品費用，統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整為70%，并不設起付線；I級高血壓患者最高支付限額調(diào)整為300元/人/年。按Ⅰ類門診特殊疾病管理的Ⅱ級及以上高血壓患者每人每年支付最高限額由800元提高到1200元，糖尿病患者每人每年最高支付限額由1200元提高到1600元。〔完成時限：2022年3月底。責任單位：區(qū)醫(yī)療保障局〕

2.無縫銜接“兩病”患者待遇相關政策。梳理“兩病”門診用藥保障與普通門診統(tǒng)籌、門診特殊疾病等政策的歸口銜接。已納入門診特殊疾病范圍的原“兩病”患者，待遇享受就高不就低，不重復享受?！皟刹　遍T診用藥保障費用不納入醫(yī)療機構的藥占比和費用考核范圍?！餐瓿蓵r限：2022年3月底。責任單位：區(qū)醫(yī)療保障局，區(qū)衛(wèi)生健康局〕

（四）優(yōu)化提升“兩病”管理服務行動

1.優(yōu)化“兩病”認定備案流程。按照《眉山市優(yōu)化“兩病”和門診特殊疾病認定備案權限的通知》（眉市醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕21號）規(guī)定，堅持“兩病”認定標準不變，將原來醫(yī)療機構認定和醫(yī)保經(jīng)辦機構備案合并，由符合資質(zhì)的醫(yī)療機構對符合“兩病”認定條件的參保患者實行“一站式”辦理，即時認定備案。持續(xù)服藥的參保患者持近兩年有資質(zhì)的定點醫(yī)療機構出具的住院病歷、病情診斷證明或用藥處方，可在我市符合認定備案資質(zhì)的定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構備案享受“兩病”政策。堅持基層醫(yī)療機構醫(yī)生看病問診“兩病”制度，將血壓、血糖首診監(jiān)測對象的年齡由原來35歲以上調(diào)整為20歲以上，經(jīng)診斷符合“兩病”診療標準的參保患者立即納入“兩病”管理。〔完成時限：長期。責任單位：區(qū)醫(yī)療保障局，各公立醫(yī)療機構〕

2.建立“1+N”“兩病”管理服務體系。（1）由區(qū)人民醫(yī)院牽頭，觀音街道彭溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心、觀音街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、謝家街道衛(wèi)生服務中心、公義鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（站）配合構建“1+N”“兩病”管理服務體系。（2）由區(qū)中醫(yī)醫(yī)院牽頭，鳳鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鳳鳴街道余店社區(qū)衛(wèi)生服務中心、江口街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、黃豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（站）配合構建“1+N”“兩病”管理服務體系。（3）區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，主要負責指導鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）開展“兩病”認定、建立健康檔案、臨床用藥和家庭醫(yī)生團隊組建。（4）接收“兩病”危急重癥患者轉診轉院等。鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）主要負責“兩病”認定、開展家庭醫(yī)生團隊服務、用藥處方開具、用藥效果掌握和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓等工作。村衛(wèi)生室（站）主要負責“兩病”患者用藥效果監(jiān)測、健康隨訪、用藥指導和送藥服務等工作?！餐瓿蓵r限：長期。責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康局〕

3.做實家庭醫(yī)生簽約服務。按照應簽盡簽原則，將“兩病”患者納入家庭醫(yī)生團隊簽約管理。實行“1+4”（1名區(qū)域中心醫(yī)院?？漆t(yī)生+1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生+2名護士+1名村醫(yī)）的家庭醫(yī)生團隊簽約管理服務，常態(tài)化開展健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育、送藥上門及臨床醫(yī)療等服務，保障群眾簽而有約。對納入Ⅰ類門特的“兩病”患者，定期檢查有關器官功能指標，保障患者生命安全?！餐瓿蓵r限：長期。責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康局〕

4.抓實“兩病”門診用藥保障和配送。實施集中帶量采購，由轄區(qū)公立醫(yī)療機構負責“兩病”人員用藥集中采購，確保基層醫(yī)療機構用藥配得上、開得出、不浪費。精準提供和配送藥品，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生站為單位，設立“兩病”藥品保障專柜。執(zhí)行長處方制度，實行“一方式”管理，按月或季度計算鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構“兩病”門診用藥需求量，由轄區(qū)公立醫(yī)療機構集中提供采購，按需分配至家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生將“兩病”患者用藥送到家，解決患者拿藥不便和車費比藥費貴的問題。全面開展村衛(wèi)生室、村醫(yī)能力提升攻堅工作，配置場地，配優(yōu)人員，實現(xiàn)村村有場地、有村醫(yī)?！餐瓿蓵r限：2022年5月底。責任單位：區(qū)醫(yī)療保障局，區(qū)衛(wèi)生健康局〕

5.探索開展村醫(yī)通，將村衛(wèi)生室納入“醫(yī)保”協(xié)議管理。將符合條件的零售藥店納入“兩病”門診用藥保障機構，支持患者憑處方在定點零售藥店配藥結算。按“有場地、有設備、有網(wǎng)絡、有人員”的要求，完成全市重點民生實事項目工作中至少11個村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點的工作?！餐瓿蓵r限：2022年12月底。責任單位：區(qū)醫(yī)療保障局，區(qū)衛(wèi)生健康局，區(qū)財政局〕

6.開通轉診“綠色”通道。按照“兩病”分類干預原則，建立分級診療制度，制定全區(qū)“兩病患者”綠色轉診流程，明確轉診條件及程序，建立基層首診、基層輕癥、縣市重癥的分級診療模式，促進各級各類醫(yī)療機構充分發(fā)揮自身功能，降低患者醫(yī)藥費，減輕患者負擔，為患者提供連續(xù)、高效、便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務?！餐瓿蓵r限：長期。責任單位：區(qū)衛(wèi)生健康局〕

（五）打好基金監(jiān)管“組合拳”行動

1.醫(yī)療保障部門定量管控醫(yī)藥費用，“兩病”按人頭付費試點，建立醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。2.衛(wèi)生健康部門導入基本公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)慢病數(shù)據(jù)，實施“事前承諾、事中事后監(jiān)管”機制，嚴禁重復配藥、超量配藥、虛假配藥等違規(guī)行為。3.實施協(xié)議內(nèi)容專項管理，將“兩病”門診用藥情況納入定點醫(yī)療機構、藥店協(xié)議管理內(nèi)容，堅持隨機抽檢，每年開展一次專項檢查。4.實施醫(yī)療保障網(wǎng)格員協(xié)查監(jiān)管制度，網(wǎng)格員協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構對“兩病”患者用藥、醫(yī)療機構門診用藥情況進行監(jiān)督。5.暢通監(jiān)督舉報渠道，對網(wǎng)格員舉報屬實者，予以獎勵。6.建立與公安、市場監(jiān)管、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)合查處機制，對“兩病”門診虛假認定、虛假用藥、販賣藥品等行為，從嚴從快查處并曝光。7.與紀委監(jiān)委建立問責協(xié)作配合機制，對公職人員涉嫌違紀違法問題及時依法依規(guī)查處?！餐瓿蓵r限：長期。責任單位：區(qū)醫(yī)療保障局，區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局、各鎮(zhèn)（街道）〕

（六）扎實開展效能考核評估行動

1.定期開展“兩病”門診用藥保障效能評價。建立智能化統(tǒng)計分析平臺，堅持每季度統(tǒng)計分析“兩病”門診用藥保障情況，每半年開展“兩病”患者用藥滿意度調(diào)查，對享受門診統(tǒng)籌、“兩病”用藥專項保障、門診慢特病待遇政策的“兩病”人群，分類做好待遇享受人數(shù)、報銷費用、報銷比例等統(tǒng)計，定期分析，及時解決出現(xiàn)的問題?！餐瓿蓵r限：從2022年3月開始實施，長期。責任單位：區(qū)醫(yī)療保障局、區(qū)衛(wèi)生健康局〕

2.加強目標績效管理。區(qū)級有關部門（單位）按照工作職責，加強“兩病”門診用藥保障專項行動目標任務過程監(jiān)管，健全考核獎懲機制。強化家庭醫(yī)生團隊“兩病”簽約服務考核推進力度，切實提升工作實效。對家庭醫(yī)生簽約管理率低于60%的，不予資金補助；在60%—80%的，資金按50%予以補助；達到80%以上的，將醫(yī)保每人每年50元、基本公共衛(wèi)生每人每年10元資金兌現(xiàn)到位?！餐瓿蓵r限：2022年10月底。責任單位：區(qū)醫(yī)療保障局、區(qū)衛(wèi)生健康局〕

四、工作要求

（一）提高政治站位，強化組織領導

“兩病”門診用藥保障專項行動是黨中央、國務院確定的重大民生工程，區(qū)級有關部門（單位）、各鎮(zhèn)（街道）、各醫(yī)療機構要高度重視、分工負責、協(xié)同推進，確保2022年11月底前取得實效。醫(yī)療保障部門負責“兩病”門診用藥保障組織協(xié)調(diào)工作，衛(wèi)生健康部門負責“兩病”患者健康管理和藥品合理使用工作，市場監(jiān)管部門負責“兩病”藥品質(zhì)量監(jiān)管工作。

（二）強化工作評估，及時總結上報

區(qū)級有關部門（單位）在推進“兩病”門診用藥保障示范城市工作中，要堅持每季度評估上報工作進展情況和存在的問題，工作中的重大問題或特色亮點工作要及時報區(qū)醫(yī)療保障局。