眉山市彭山區應急管理局

江口水鎮合院一標段工程項目“1.15”一般事故調查報告

2024年1月15日上午9時15分，在彭山區江口街道江口水鎮合院一標段工程項目4#樓進行抹灰施工作業過程中發生一起高處墜落的生產安全事故，死者因傷勢過重，經搶救無效于1月21日01：11分，宣布臨床死亡。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，2024年1月22日，經眉山市彭山區人民政府授權由區應急管理局牽頭，成立由區應急管理局、區紀委監委、區檢察院、區公安分局、區總工會、區住房城鄉建設局、江口街道辦事處等相關部門組成江口水鎮合院一標段工程項目“1.15”事故調查組（以下簡稱“1.15”事故調查組）。

事故調查組按照“四不放過”和“依法依規、實事求是、科學嚴謹、注重實效”的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、調閱有關資料和對相關人員進行詢問，查清了事故發生的經過、原因及事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況；認定了事故性質；提出了對事故責任者的處理建議和防范整改措施，現將有關情況報告如下：

一、項目基本情況

工程名稱：江口水鎮一期（H-1區）；工程發包單位：眉山市環球世紀會展旅游開發有限公司；法定代表人：劉世強；建設單位：四川瑪耀建筑工程有限公司；詳細地址：成都高新區濯錦北路134號1層；法定代表人：陳洪金；統一社會信用代碼：91512022MA65RJQ908；監理單位：中鴻億博集團公司；法定代表人：何涌泉；合同工期：監理服務終止日期暫定為2024年11月25日。

二、事故現場基本情況

在江口水鎮合院一標段工程項目4#樓內，搭設腳手架若干，腳手架上搭設木板若干，抹灰桶一個，抹灰鏟一個，操作木凳一個，跌落處平臺離地約6m。

事故現場附圖：

四、事故發生經過及救援情況

2024年1月15日上午9點15分左右，甘明友在江口水鎮合院一標段工程項目4#樓內進行抹灰墻面濕水工作，從操作木凳違規移動至操作腳手架過程中踏空從6m高平臺直接墜落，一起工作的配偶陳麗第一時間查看情況，甘明友已失去意識，耳朵和頭部出血嚴重，陳麗馬上通知管理人員，管理人員從相鄰施工樓棟立刻趕到事故現場，一起對甘明友簡單止血，并立即通知項目部經理，隨即便撥打了120。救護車于9時45分左右到達現場，醫護人員對傷者進行簡單包扎，緊急送往彭山區人民醫院，項目管理人員、專職安全員及班組帶班負責人陪同家屬一起到醫院，途中對家屬進行安撫，家屬情緒穩定，12點區政府副區長劉江濤趕赴醫院，召集甲方、施工方、監理方、家屬、醫院召開緊急會議，安排相關工作，要求醫院不惜一切代價搶救傷者，經過6天的全力搶救，因傷勢過重，經搶救無效于1月21日01:11分，宣布臨床死亡。

事發后區應急管理局、區公安分局、區住建局、江口街道等部門到達事故現場，協助進行事故現場管控，并停止了4#樓施工，市政府副市長、區委書記黃秀航，區委副書記、區政府區長楊靜相繼作出了批示指示。

四川瑪耀建筑工程有限公司于1月25日和死者甘明友家屬雙方簽訂死亡賠償協議，事故善后工作平穩有序，沒有發生相關輿情。

四、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）事故傷亡人員情況

“1·15”事故造成1死亡。死者姓名：甘明友，性別：男，身份證號：51102XXXXXXXXXX758，出生日期：1975年5月25日，住址：四川省內江市東興區田家鎮紅壩村人，生前是四川瑪耀建筑工程有限公司派遣至江口水鎮合院一標段工程項目從事抹灰工作。

（二）事故直接經濟損失約140萬元。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故發生直接原因

抹灰工甘明友在抹灰施工中違章危險作業，施工過程中沒有系安全繩，安全帽佩戴不規范，自身踩空墜落受傷死亡。

（二）事故間接原因

1、隱患排查整治不到位。施工方在4#樓施工過程中未設置臨邊護欄及防護網，施工方和監理單位在每日巡檢過程中未發現甘明友存在不系安全繩，安全帽佩戴不規范的違章行為。

2、內部管理混亂。施工方未對4#樓內架進行驗收，未安裝臨邊護欄及防護網便進行施工，未正確安排抹灰班組日常工作。

3、趕工期，安全生產準備不到位。施工方保交樓趕工期，施工現場環境臟亂差，員工零零散散進入場地施工，對員工的管理不足，班前教育培訓不夠。

(三)事故性質

經調查取證和綜合分析確認，該起事故是一起員工違章作業；企業安全管理不到位；隱患整治不徹底；現場安全監督不到位；建設單位對安全生產未認真履職而導致的高處墜落一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定及事故責任單位和責任人的處理建議

（一）甘明友，違章冒險作業，未落實安全生產崗位職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定。因已死亡不再追究相關責任。

（二）四川瑪耀建筑工程有限公司，現場安全管理不到位，風險防范措施不足，隱患排查整治不到位不徹底，安全責任未層層壓實。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第二十二條、第二十五條第（五）項、第二十六條第一款的規定，負主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議由眉山市彭山區應急管理局對四川瑪耀建筑工程有限公司依法處罰。

（三）陳洪金，四川瑪耀建筑工程有限公司法定代表人。未嚴格履行法定代表人的安全生產管理職責；未落實安全生產責任制，對自己安全生產職責不清楚。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條、第二十七條的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由眉山市彭山區應急管理局依法處罰。

（四）張鵬，四川瑪耀建筑工程有限公司江口水鎮一期項目一標段工程項目總負責人。未嚴格履行項目主要負責人的安全生產管理職責；未落實安全生產責任制，對項目風險研判不足，隱患排查整治工作督促不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（五）項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由眉山市彭山區應急管理局依法處罰。

（五）余洋，四川瑪耀建筑工程有限公司江口水鎮一期項目一標段工程項目現場負責人（兼安全管理人員）。沒有嚴格履行法定安全生產管理人員的安全生產管理職責。未按規定組織開展危險源辨識和評估；未及時排查生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由眉山市彭山區應急管理局依法處罰。

（六）羅華德，四川瑪耀建筑工程有限公司江口水鎮一期項目一標段工程專職安全管理人員。沒有嚴格履行法定安全生產管理人員的安全生產管理職責。未按規定組織開展危險源辨識和評估；未及時排查生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由眉山市彭山區應急管理局依法處罰。

（七）黃德權，江口水鎮一期項目一標段工程項目總監代表。未及時發現違反操作規程的行為；未嚴格督促落實本單位安全生產整改措施，對事故發生負有管理責任。建議由中鴻億博集團有限公司按照公司規章制度予以處罰。

七、事故防范措施

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化建筑施工行業安全生產管理，促進全區建筑施工安全穩定，提出如下建議：

1. 當前全區面臨經濟下滑的壓力，各鎮（街道）、各部門要堅決貫徹落實“經濟要穩住、發展要安全”的要求，統籌好安全和發展，嚴守發展絕不能以犧牲人的生命代價這條紅線和底線，要組織轄區和行業企業負責人和安全管理人員開展培訓教育，督促生產經營單位切實承擔起安全生產的主體責任，強化風險研判和隱患自查自糾，嚴格按照法律、法規生產作業。

2. 區住建局、區交通運輸局、區水利局、區規劃和自然資源局等有建筑施工項目的單位要牽頭對本行業的建筑工地進行全面排查，對違章作業、不按照復工復產要求盲目作業的要嚴格依法查處，堅決消除各類建筑安全隱患，避免同類事件發生。

3. 區住建局要針對高空施工作業開展一次全面排查整治，聚焦建筑施工、裝飾等，針對高空作業不佩戴安全繩、不佩戴安全帽的開展一次專項行動，堅決避免小疏忽釀成大事故。

（四）各地各部門要組織各相關生產經營單位全面學習教育警示片《安全生產、責任在肩》，要全面貫徹落實新修訂《中華人民共和國安全生產法》，落實企業安全生產主體責任，進一步建立、健全安全生產責任制、管理制度、操作規程；要加強風險研判分析，查漏補缺；認真開展安全隱患排查治理，對發現的隱患要足額投入，全面徹底消除安全隱患。要強化作業現場跟班檢查。復工復產前要加強對操作人員現場安全教育培訓，明確操作規范流程，堅持每天召開班前安全會議，增強操作人員的安全生產意識，提高安全操作技能。

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眉山市彭山區應急管理局

2024年3月26日

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