眉山市彭山區市政污水管網“10.12”井下一般沼氣中毒事故調查報告

2019年10月12日10時30分左右眉山市彭山區柏樺片區毛河景觀工程排水管網標段（南區）發生一起沼氣中毒事故，造成一人死亡一人受傷。事故發生后，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號令）、眉山市彭山區人民政府《關于授權區安監局對一般生產安全事故組織調查處理并批復的批復》（眉彭府函[2015]69號）的授權和《眉山市彭山區機構改革方案》的有關規定。2019年11月7日區應急局牽頭成立了以應急管理局局長為組長，區紀委監委、區檢察院、區公安分局、區總工會、區住建局、鳳鳴街道辦相關人員為成員的眉山市彭山區市政污水管網“10、12”井下一般沼氣中毒事故調查組（以下簡稱調查組）。調查組組織人員通過現場勘查、調閱相關資料、咨詢專家、詢問相關當事人等，查明了事故原因，對事故性質和責任進行了認定，對相關責任人員、單位提出了處理建議意見以及加強和改進安全生產管理工作的措施。形成如下事故調查報告：

一、事故單位情況

（一）四川雄洲建設有限公司

統一社會信用代碼:915120812068543279(6-2)

名稱：四川雄洲建設集團有限公司

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

住所：簡陽市簡城鎮東坡新區人民路397號園中苑B座 1－4－1

法定代表人：李方明

注冊資本：（人民幣）柒億元

成立日期：2001年9月10日

營業期限：2001年9月10日至永久

經營范圍：建筑工程總承包一級、市政公用工程、建筑裝修裝飾工程、鋼結構工程、環保工程、水利工程、工程招標代理、工程管理服務、政府采購代理、工程監理。銷售：建筑五金、衛生陶瓷、電子器材、油漆、漆料、石棉制品、建筑用玻璃、管道零件、建材、建筑節能及保溫材料、砂石。通訊建設與維護。地基與基礎工程專業承包一級，建筑幕墻工程專業承包二級，施工勞分包一級，輸變電工程專業承包三級，特種工程專業承包，模板腳手架，預伴混凝土工程專業承包一級，電子與智能化專業承包一級，建筑機電安裝工程專業承包一級。房屋拆遷（不含爆破）；園林綠化工程；再生物資收回與批發（不含危險廢物）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

（二）眉山豐誠建筑勞務有限公司

統一社會信用代碼：91511403MA6AWXF4X5

名稱：眉山豐誠建筑勞務有限公司

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

住所：四川省眉山市彭山區鳳鳴大道三段30號

法定代表人：袁志福

注冊資本：壹佰伍拾萬元整

成立日期：2017年11月7日

營業期限：2017年11月7日至長期

經營范圍：建筑勞務分包：市政工程；公路工程；給排水工程；園林景觀綠化；室內裝修；土石方工程；鋼結構工程；水電安裝；消防工程（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

二、事故現場勘驗

2019年10月15日9時50分，彭山區應急管理局執法人員孫衛、代建輝對眉山市彭山區柏樺片區毛河景觀工程排水管網標段（南區）污水管網10.12井下事故現場進行了現場勘驗?？彬炗涗浫缦拢?、事故現場位于眉山市彭山區鳳鳴街道紅星社區5組眉州監獄西側，距離青石河35米。2、事故發生點周圍雜草叢生，為荒地。3、事故污水井深6.5米，井口直徑90cm，下井處有12級扶梯。4、污水管道內水位高度為50cm，水質污濁，開井蓋時有濃烈刺激性氣味。

三、事情發生經過、應急救援及善后處理情況

2019年10月12日 10點30分左右，眉山豐誠建筑勞務有限公司派員工李某某、單某甲、單某乙、周某某（死者）到眉山市彭山區柏樺片區毛河景觀工程排水管網標段（南區）巡檢作業，查驗排水管網是否有封堵物和漏點。當巡查到監獄西側靠近青石河的第二個污水井時，員工周某某聽見井下好像有流水聲，就下井查驗情況，發現有堵塞物，即著手清理，大概10分鐘后回到地面休息，大約抽了兩只煙的功夫，周某某再次下去查看，約一分鐘單某甲就發現周某某倒在水中，單某甲就叫李某某說：“快點，周某某倒在水里去了”。隨即單某甲就下去施救，準備用繩子捆著周某某拉他上井口，突然單某甲也倒在水中，這時侯李某某在井口呼喊周某某和單某甲的名字，但都無人應答，李某某連忙給單某乙電話（事故發生時單某乙未在現場），大約5分鐘后單某乙到達現場并撥打120、119急救電話，10幾分鐘左右120和119到達事故現場，11時27分彭山區人民醫院陳醫生和陳護師對周某某進行搶救 ，12時彭山區人民醫院陳醫生宣布周某某臨床死亡，死亡診斷：沼氣中毒。單某甲受傷經搶救后目前已基本康復出院。備注：李某某、周某某、單某甲在整個作業過程中未配戴任何防護用品就下井作業。

（一）事故人員傷亡情況

（二）事故直接經濟損失53萬元

（三）應急救援及報告情況

事故發生后，四川眉山豐誠建筑勞務有限公司相關各方都積極救治傷員，并報告區住建局。事故組進行調查核實，相關單位人員如實陳述了事故經過及善后處置工作等。

（四）善后處理情況

事故發生后，四川眉山豐誠建筑勞務有限公司積極與死者（周某某）家屬協商，已于2019年10月14日支付給死者家屬賠償款53萬元，死者家屬已得到妥善賠償。傷者（單某甲）已基本治愈出院，善后工作處理完畢。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

1、四川眉山豐誠建筑勞務有限公司員工周發祥（死者）在彭山區柏樺片區毛河景觀工程排水管網標段（南區）進行施工，違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、第五十五條和有限空間安全作業五條規定（國家安全生產監督管理總局令第69號），違規作業導致沼氣中毒死亡。

2、四川眉山豐誠建筑勞務有限公司員工單強勇在彭山區柏樺片區毛河景觀工程排水管網標段（南區）進行施工，違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、第五十五條和有限空間安全作業五條規定（國家安全生產監督管理總局令第69號），違規作業導致沼氣中毒受傷。

（二）間接原因

1、四川眉山豐誠建筑勞務有限公司安全生產主體責任落實不到位，作業人員培訓不到位、作業現場安全管理人員未嚴格履職到位，未嚴格落實安全隱患排查制度規定、未及時發現和消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第二十七條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、第四十二條和（國家安全生產監督管理總局令第69號）的規定。

2、四川眉山豐誠建筑勞務有限公司法人代表袁志福，未切實履行好安全生產管理職責，對事故的發生負有重要領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一、二、三、五、六款和（國家安全生產監督管理總局令第69號）的規定。

（三）事故性質

這是一起由于作業人員違規操作、企業安全生產作業現場管理不到位、隱患排查治理不到位、安全生產教育培訓不到位造成的生產安全責任事故。

五、事故處理建議

（一）周某某（死者）在眉山市彭山區柏樺片區毛河景觀工程排水管網標段（南區）井下施工前未參加有限空間作業安全培訓，作業時未按規定佩戴防護用品作業，在作業過程中違規操作導致事故發生，對事故負直接責任，鑒于在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）單某甲（傷者）在眉山市彭山區柏樺片區毛河景觀工程排水管網標段（南區）井下施工前未參加有限空間作業安全培訓，作業時未按規定佩戴防護用品作業，在作業過程中違規操作導致事故發生，對事故負有責任，鑒于在事故中受傷，又是農民工、生活比較困難，建議不再追究其責任。

（三）四川眉山豐誠建筑勞務有限公司安全生產主體責任落實不到，作業人員培訓不到位、作業現場安全管理人員未嚴格履職到位，未嚴格落實安全隱患排查制度規定、未及時發現和消除事故隱患，對事故負有責任，建議眉山市彭山區應急管理局依法對其實施行政處罰。

（三）四川眉山豐誠建筑勞務有限公司法人代表袁某某，未切實履行好安全生產管理職責，對事故的發生負有重要領導責任，建議眉山市彭山區應急管理局依法對其實施行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）堅持安全第一、預防為主、綜合治理的方針，堅持以人為本，關愛生命、健康的整體原則，強化和落實生產經營單位的主體責任，切實開展好安全生產工作。

（二）認真汲取事故教訓，對全區內涉及道路交通、特種設備、建筑、食品藥品、學校、危化企業等行業開展隱患排查，確保生產安全。

（三）四川雄洲建設有限公司、四川眉山豐誠建筑勞務有限公司應履行好自己的主體責任，加強管理，對安全管理人員和一線操作人員要培訓持證上崗。

（四）住建主管部門應針對建筑施工特點，加大對在建工地的相關設施、設備、外墻腳手架、基坑、臨邊防護、安全通道、有限空間作業等的檢查，確保安全生產。

眉山市彭山區市政污水管網“10.12”井下

一般沼氣中毒事故調查組（代章）

2020年2月5日