在區委、區政府的正確領導下，在市主管局的關心、支持下，緊緊圍繞市、區下達的各項目標任務，我區2019年醫療保險工作以擴面征收、加大“兩定點”監管力度、著力提升經辦機構服務能力、加強隊伍自身建設、提高參保群眾醫療待遇水平為著力點，全局上下齊心協力、共同努力、攻堅克難、扎實推進我區醫療保險工作順利平穩開展、各項目標任務全面完成。

一、2019年工作完成情況

（一）強化隊伍建設

一是以機構改革為契機，全面調整優化區醫保局領導班子。二是調整充實財務力量，對臨聘人員使用不規范問題進行清理整頓。將從事財務的臨聘人員進行調離，新調入3名財務專業人員到財務股。現有財務人員1名研究生學歷和3名本科學歷，真正實現財務人員全在編、專業化。三是充實區醫保局價格與監督執法股（稽核內審）力量，為其股室增添1名副股長和1名工作人員。

（二）全面加強整改

針對徐喆案件所反映出的問題，我局舉一反三，在完善醫保基金管理的財務制度、提高醫保審核流程的規范性、加強專項基金管理隊伍建設、推進專項基金審計監督工作等方面進行了深入徹底的整改，嚴抓嚴管，確保全區醫保基金安全平穩運行。

（三）醫療保險擴面

全面完成了我區城鄉居民基本醫療保險及城鄉居民補充醫療保險參保擴面工作。2019年，全區城鄉居民基本醫療保險參保人數266352人（其中建檔立卡貧困人員參保9669人，五類特殊困難群體參保17826人，參保率100%）；職工醫療保險參保人數36421人，城鄉居民補充醫療保險參保62394人。

（四）基金收支情況

截止12月底，基本醫保基金收入22163.2萬元，其中：城鄉居民基本醫療保險基金收入6670.04萬元（參保個人繳費收入6540.53萬元，利息收入129.51萬元）；職工醫療保險基金收入15493.16萬元（基本醫療保險繳費收入15344.88萬元，利息收入148.28萬元）。醫保基金支出20331.44萬元，其中：城鄉居民基本醫療保險基金支出13625.34萬元；職工醫療保險基金支出6706.10萬元，其中：統籌基金支出2685.16萬元，個人賬戶基金支出4020.94萬元。

（五）享受待遇情況

（1）截止12月底，城鄉居民基本醫療保險享受待遇情況：住院報銷60439人次，報銷醫療費10387.80萬元；普通門診報銷327260人次，報銷醫療費1155.43萬元；特殊疾病門診報銷73051人次，報銷醫療費551.72萬元，重大疾病門診報銷2268人次，報銷醫療費833.71萬元；一般診療費、縣級公立醫院門診診查費報銷696.68萬元。　

（2）截止12月底，職工醫保享受待遇情況：住院報銷6448人次，報銷醫療費2174.02萬元；門診報銷115023人次，報銷醫療費1033.3萬元；門診大病報銷7052人次，報銷醫療費461.15萬元，門診統籌報銷4241人次，報銷醫療費46.99萬元；定點藥店個人刷卡441033人次，報銷醫療費2984.28萬元。共辦理城鎮職工醫保關系轉移接續887人（轉入523人，轉出364人），辦理在職轉退休人數291人。

（3）截止12月底，生育保險享受待遇情況：報銷325人次，生育保險待遇支出569.52萬元。

（六）醫療救助情況

2019年，我區醫療救助累計救助13308人，其中城鎮292人次，農村7514人次，門診4536人次，建檔立卡貧困戶1020人次；共支出醫療救助資金510.24萬元，其中城鎮13.74萬元，農村428.59萬元，門診42.5萬元，建檔立卡貧困戶25.41萬元。資助8441名五類特殊困難群體參加城鄉居民醫療保險，財政補助支出共261.67萬元。

（七）強化醫保監管

一是加強了內控制度建設，完善管理規章制度和經辦業務流程。二是加大了對“兩定點”（定點醫療機構、定點零售藥店）的日常監管，與“兩定點”簽訂服務協議，規范醫療、醫保服務行為。三是聘請第三方會計師事務所對我區2018年度異地就醫結算情況和全區20家公立醫院和6家私立醫院所發生的2018年建檔立卡貧困人口醫保報銷情況開展審計。四是積極配合市醫保局駐院代表到各定點服務醫療機構巡查，認真落實市醫保局對醫療機構違約行為的處理意見。截止12月底，對有違約行為的56家定點醫療機構和6家定點藥店進行了處理，從結算基金中扣除違約費用及違約金100.47萬元。五是科學預算，制定定點醫療機構總額預算方案，合理控制醫療費用不合理增長。六是通過智能審核、總額控費預算執行和DRGS控費，確保醫保基金安全、提升基金效率、確保患者待遇、促進醫療質量的齊頭并進。 截至目前，醫保智能審核系統對23家定點醫療機構智能審核扣款60180.21元（職工5625.62元）。

（八）加快推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式改革試點工作

     2019年對全區所有醫療機構（二級醫院4家、鄉鎮衛生院14家、民營醫院6家）進行DRGs付費方式改革。截至目前改革任務按時間進度已完成，主要做了以下工作：一是區醫保局加大對DRGs改革的組織領導；二是加強業務培訓，對各醫療機構所有醫院領導、中層干部、所有醫生，進行DRGs專題培訓，培訓7次，培訓人次520人次，有效的保證改革任務順利完成；三是加強醫療機構專科建設，藥品耗材管理臨床路徑管理，有效保證付費病組上傳率。截止10月上傳病例：28934，結算數據數量：33787，上傳率：85.64%，預計綜合成績取得全市第二名，區人民醫院取得了第一的好成績。區人民醫院在市衛健局醫院管理會上作交流發言；四是通過對強化對醫療機構的監管力度，對不合理住院費用進行了專項檢查，檢查單位26家，檢查在院病人1047人，抽查病歷250份，追回違約金28845元。通過改革醫療機構規范醫療服務行為，控制了住院費用的增長，降低了老百姓醫療費用支出，我區DRGs付費改革工作按時間進度順利完成。

（九）助力脫貧攻堅

財政全額為全區建檔立卡貧困人口9669人購買2019年城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險，代繳參保費用261.35萬元，確保了我區建檔立卡貧困人口城鄉居民基本醫保參保率100%。1-12月全區建檔立卡貧困患者住院、特殊門診、慢病門診11961人次，報銷脫貧基金431.27萬元，(其中脫貧專項181.91萬元，區級財政兜底249.36萬元），個人自付不足醫療總費用的10%。同時，今年新增門診特殊疾病篩查2731人，目前，全區建檔立卡人員門診特殊疾病享受人數累計4800人（且可以隨時申報辦理），確保了此類人員醫保待遇全面享受。

（十）便民利民服務

針對醫保大廳服務，制定了《大廳窗口領導帶班制度》《AB崗制度》，設立咨詢處，統一規范大廳工作人員著裝，梳理簡化辦理流程、增加索引標識、增印政策宣傳單，設立監督舉報電話等。同時，認真落實我區“最多跑一次”“全程網辦”工作部署，認真梳理事項清單，落實一名分管領導，從業務科室選派專人完成網辦事項；加大電話、微信、QQ辦件途徑，最大化方便辦事群眾，讓信息多跑路，讓群眾不跑路，少跑路。

（十一）宣傳培訓情況

始終將宣傳和培訓工作作為打牢基礎的工作，下大力氣抓好宣傳和培訓，使宣傳和培訓成為常態。

一是充分利用“三下鄉”、“就業招聘會”和大型街頭活動對我區醫保政策進行宣傳。二是以培訓促宣傳，組織開展了醫保政策培訓會、“兩定點”培訓會，通過全面的業務培訓，進一步提高了相關人員對政策的理解能力，并通過他們對政策的“輻射”作用，使廣大參保人員進一步了解醫保政策。三是通過醫保服務大廳窗口，張貼醫保報賬流程及政策須知，積極宣講醫保政策并作好耐心細致的答疑解惑。四是結合人社系統開展的異地就醫集中宣傳月活動，選派政策、業務能手到各鄉鎮（街道）、社區、醫院、車站進行醫保政策宣傳，及時掃除基層政策“死角”。五是強外宣，密切與電視臺、今日彭山雜志社及新聞媒體的聯系，借助新聞媒體積極宣傳我區醫保工作，完成醫保上稿信息工作任務。

在培訓上，一是著重以各項政策培訓為主，組織開展城鄉醫保政策培訓、“兩定點”培訓等13次大型的培訓。二是以會代訓成為常態。三是積極參加市上組織的DRGS付費方式改革、36種談判藥品政策及業務培訓，進一步提升了內部人員的政策水平和業務能力。

二、2020年工作計劃

（一）加強黨建和黨風廉政建設，常態化開展“兩學一做”“三會一課”學習教育，持續大力開展“兩個責任平臺”落實，加強醫保基金監管。

（二）認真做好醫保服務對象信息收集工作。

（三）認真做好2020年全區城鄉居民基本醫療保險擴面、信息收集工作。

（四）進一步加大救助資金投入，擴大醫療救助范圍，適當調整醫療救助比例，形成更為有效施救的困難群眾醫療救助體系。

（五）繼續加大對“兩定點”的監管，特別是民營醫院的監管工作。

（六）繼續做好建檔立卡貧困人口醫保扶貧工作。

（七）認真開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式改革試點工作。

（八）繼續做好各項醫保待遇的落實工作，確保穩定。

（九）積極穩妥開展藥品帶量采購，完成35種藥品用量統計和23種藥品帶采使用。

（十）加強服務能力建設，打通醫院、醫保“一件事”網上辦理渠道。

　　　　　　　　　　 眉山市彭山區醫療保障局

          　　　　　　　　　     　2020年1月6日